来源于 丁燕生北京大学第一医院

房性心动过速的心电图诊断与鉴别

长 RP 心动过速中，房性心动过速（房速）最为多见，掌握各种长 RP 心动过速的心电图特征是正确诊断房速及定位的基础。

一. 房速的诊断及鉴别

心动过速时 P 波形态 及 PR 间期的改变对识别房 速有重要帮助。

窦性心动过 速时的 P 波与窦性 P 波形态一致。P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立，aVR 导联倒置， V1、V2 导联可以倒置，但 V3～V6 导联直立。

与其他几 种长 RP 心动过速鉴别时应注意以下几点。

（1）起源于界嵴的房速：

解剖学上，界嵴头端与 窦房结紧邻，且存在组织学交汇，心电图很难鉴别起 源于高位的界嵴房速与窦性心动过速。

（2）起源于心房底部的房速：

需要与其他下壁导 联 P 波倒置的心动过速相鉴别。如果窦速时 PR 间期 正常，则心动过速时 PR 间期 0.12s 可以除外交界性心动过速。

（3）起源于房间隔后下部的房速：

PJRT 逆传旁 路的心房插入点多位于后间隔，而 FS- AVNRT 的心 房逆传激动常最早出现在冠状窦口附近，因此起源 于房间隔后下部房速的心电图表现很难与上述两种 心动过速相鉴别。此时，RP 间期是否恒定有一定的 鉴别诊断价值，房速时的 RP 间期可能会出现一定的 波动，而 PJRT 或 FS- AVNRT 的 RP 间期很少波动， 因其折返路径相对恒定。

二. 房速的定位诊断

1.P 波形态初步判断房速的起源

（1）Ⅰ、aVL和 V1导联 P 波极性：

V1导联 P 波正向 提示起源于左房，而 aVL导联 P 波正向提示起源于右 房，Ⅰ导联 P 波正向同样提示激动起源于右房，但Ⅰ导 联 P 波在等电位线或负向判断左房房速的敏感性不高。

（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 P 波极性：

P 波在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联均正向，提示房速源于心房上部；P 波负向则提示房速起源于心房下部；P 波在Ⅱ或Ⅲ导联呈等 电位线或负向，aVF 导联呈正向提示房速起源于心 房中部。如果Ⅱ导联 P 波正向，而Ⅲ导联 P 波负向， 提示起源点偏右，反之则偏左。

此外，aVR 导联和其他胸前导联 P 波的极性也 可协助我们判断房速的起源。还需强调的是，应将心 动过速 P 波形态与窦性 P 波进行对比。因为如果窦 性 P 波形态已有改变，单纯分析心动过速时的 P 波 形态可能做出错误的判断。

2. 特殊起源部位房速

（1）界嵴起源的房速：

①起源点多位于界嵴上 1/3，aVR 导联 P 波负向是其重要的表现，借此可与 起源于三尖瓣环和间隔部的房速鉴别；

②右上肺静 脉与界嵴上部临近，起源于这两个部位房速的心电 图表现相似。心动过速时，如果 V1 导联 P 波由正负 双向（窦性）变为正向，则支持右上肺静脉起源房速。

（2）房间隔起源的房速：

房间隔是仅次于界嵴的 右房房速好发部位，此时左右心房常同时激动，P 波 时限较短。

①V1 导联 P 波双向或负向，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导 联 P 波均呈正向时，提示前间隔房速；

②V1 导联 P 波 双向或负向，而 2 个以上下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）导联 P 波 负向时，提示中间隔房速；

③V1 导联 P 波正向，Ⅱ、 Ⅲ、aVF 导联 P 波均呈负向时，提示后间隔房速；

④ 心电图很难鉴别房速具体起源于左或右侧房间隔。

（3）肺静脉起源的房速：

主要见于上肺静脉，特 别是左上肺静脉。心电图 P 波在 V1 导联正向，aVL 导联负向，Ⅰ导联低平心电图窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联正向。

需要 注意一下几点：

①起源于右上肺静脉房速的 P 波与 界嵴上部房速的 P 波形态相似，容易误诊；

②aVL 导 联 P 波明显正向是右肺静脉起源房速的特征性标 志，以此可与左上肺静脉房速鉴别；

③下肺静脉肌袖 的心房插入点变异较大，心电图很难判断下肺静脉 起源的房速，且目前研究显示，同侧上、下肺静脉起 源房速的 P 波形态可能差异不大。

（4）冠状窦口起源的房速：

具有后间隔房速的特 点，P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联负向，aVL 和 aVR 导联正向，Ⅰ导联呈等电位线或低幅正向波，胸前导联 P 波 由右向左逐渐移行为负向。

（5）瓣环起源的房速：

胸前导联 P 波以负向为 主，分析 V1 和 V5、V6 导联 P 波极性有助于瓣环起源 的判断。

①P 波在 V1 导联正向和 V5、V6 导联负向提 示二尖瓣游离壁起源的房速；

②P 波在 V1 导联负向 和 V5、V6 导联正向提示三尖瓣游离壁起源的房速；

③P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联极性的变化可以定位瓣环 起源的高低。

（6）心耳起源的房速：

P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联均 呈正向，Ⅰ、aVL 和 V1 导联 P 波形态可以帮助判断 起源于左心耳还是右心耳。

（7）无冠窦起源的房速：

P 波在 I、aVL 导联呈正 向，V1、V2 导联呈负正双向，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈负正 双向心电图窦性心动过速，其与起源于希氏束旁的房速很难鉴别。

NCC起源房速典型心电图

三. 房性心动过速机制的判断

长 RP 心动过速发作前后及终止前后心电图的 动态变化将有助于判断心动过速的发生机制，同时 对房速的鉴别起到辅助作用。

1.温醒现象

自律性增高的心动过速具有典型的温醒现象， 即心动过速发作时逐步加快，而终止时逐步减慢。

① 低位房速与 PJRT 和 FS- AVNRT 鉴别：如心动过速 发作与终止出现温醒和冷却现象，基本排除 PJRT 和 FS- AVNRT；

②房速与窦速鉴别：房速的温醒现象仅 持续 3～4 个心动周期，而窦速时该过程往往在 30s 以上。

房速发作时的「温醒」现象，注意 P 波形态和频率的逐渐变化

2. 突发突止

触发和折返机制引发的心动过速均呈“突发突 止”的特征，仔细辨别诱发心动过速早搏的配对间期 与早搏至心动过速发作时的期前刺激后间期的相互 关系，可以判断心动过速的发生机制。如果配对间期 和期前刺激后间期成反比关系，提示心动过速系折 返机制所致，反之则为触发机制。

总之，射频消融已成为房速的主要治疗方法之 一，术前心电图分析成为提高手术成功率和减少 X 线曝光时间必不可少的环节。

术前详尽地分析心电 图有助于初步判断房速的起源和发生机制，进而制 定相应的消融策略。然而，由于 P 波振幅较小，多种 因素可以干扰心电图判断的准确性，加之解剖部位 相邻起源的房速的心电图表现有很大相似性，因而 定位诊断的准确性有限。临床医生不能完全依赖心 电图诊断，还应结合心腔内电图进行详细的分析和 判断，此点需要切记。

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